改善发展中市场的医疗保健服务

阿联酋迪拜 10 九月 2020

从长远的历史角度来看，我们所生活的世界无疑比以往，比如说 100 年前更加公平。全球不说是大多数国家/地区，至少有许多国家/地区都比过去要富裕，人的生命得到了普遍尊重，人们越来越重视机会均等，从社会、政府到个人，每个人都认识到了这一点。

有一点也许更令人不安，并因此形成了鲜明对比，那就是随着经济全球化的发展，贫富之间的不平等似乎在加剧[1]，同时在地球的每一个角落，都会有整个社区都无法获得人类最基本的需求—-医疗保健，有些人说，获得医疗保健应该是一项基本人权，而这一切仅仅因为他们的出生地、基础设施或贫困，就无法实现。尽管如此，全球预期寿命有所延长，婴儿死亡率有所下降。

然而，对大多数人来说，这是每天都要面对的现实。表面上看来，我们医疗体系的有效性、先进性和可及性是很出色的，特别是在北美、欧洲和远东等发达市场。但是，透过全球医疗保健的表象，深入挖掘，就会发现一些令人难以接受的真相。

作为一个令人汗颜的缩影，数据很有说服力：

非洲平均每 3,324 人有一名医生，相比之下，欧洲每 293 人有一名医生。
中非共和国的人均预期寿命为 53 岁（“健康”年龄为 45 岁），而荷兰为 82 岁（“健康”年龄为 72 岁）。
非洲的艾滋病毒感染率是欧洲的五倍以上。[2]
非洲只有 33% 的人口、东南亚只有 45% 的人口能够使用卫生系统，而欧洲这一人口比例为 93%。[3]
撒哈拉以南非洲地区五岁以下儿童的死亡几率是高收入国家/地区儿童的 15 倍以上。
发展中地区的孕产妇死亡率是发达地区的 14 倍。[4]

Gap

ALJ Healthcare Expenditure

医学期刊《柳叶刀》最新的《医疗质量和可及性指数》衡量了 1990 年至 2015 年期间 195 个国家/地区的可预防死亡率，强调了这一差距。研究表明，尽管在此期间全球平均指数得分从 40.7 上升到 53.7，但实际上范围有所扩大。截止 2015 年，其范围从 28.6（中非共和国）到 94.6（安道尔）。[5]撒哈拉以南非洲南部、中东和南亚的几个国家/地区的医疗保健指数落后于其相应的社会人口统计指数 (SDI)，表明这些国家对医疗保健缺乏重视，错过了改善的机会。

为了让处于不利境地的人们改善前景，为了更接近健康平等的希望之地，我们必须首先摸清问题的本质。

只有弄清楚根本原因和关键挑战，我们才能找到从源头上解决问题的潜在机会，并努力变革政策和实践，实现真正的可持续的改变。

路途遥远 — 地理障碍

全球医疗保健难题的核心是可及性。换句话说，就是让人们接触到他们所需的专业知识、设施和治疗。

早在 2005 年，世界卫生组织 (WHO) 就批准了一项决议，为所有人提供负担得起的医疗保健服务（特别是信息、预防、药物和康复）。迄今为止，这项工作只取得了部分成功，由于造成医疗保健服务可及性不均衡的原因很多，并不是所有问题都能简单地通过注入资金来解决。

医疗保健服务可及性的主要障碍之一是地理因素。世界上一些最贫穷或至少是最不平等的国家/地区同时也是地域最大的国家/地区。印度的面积约 328.7 万平方公里，刚果民主共和国为 234.5 万平方公里，中国 959.7 万平方公里，巴西 851.6 万平方公里。

这些国家幅员辽阔、人口分散，往往与最近的初级医疗保健点相隔甚远。路途偏远只会加剧新兴经济体原本医疗资源就少得可怜的问题。例如，德国每千人拥有 8.17 张病床，而中国只有 4.06 张，南非为 2.84 张，巴西为 2.4 张，印度为 0.9 张。[6]

ALJ Healthcare Hospital Beds

在撒哈拉以南非洲地区，超过 2.87 亿人（包括 6400 万育龄妇女）的住所距离最近的医院有两个小时以上的路程。三分之二的撒哈拉以南国家/地区未能实现 80% 人口住所距离最近医院的路程在两小时以内的目标，而在南苏丹（平均预期寿命：59 岁[7]）只有 22.8% 的人口符合该标准。[8]

如果人们能够随时获得紧急医疗服务，那么估计中低收入国家/地区约半数的死亡（和三分之一的残疾）是可以避免的，这一想法发人深省。[9]

也许可以到达 — 但是否可用?

在发展中经济体，即使病人或伤者到达医院或医疗保健中心，获得治疗的斗争也可能远远没有结束。

世卫组织编写的一份报告试图解释亚洲、非洲、中东和拉丁美洲等低收入国家/地区在医疗保健方面的不足。[10]它着重指出了要解决的一系列问题，其中包括：

缺乏训练有素的卫生工作人员、设备和药品
开放时间有限，员工缺勤率高
等待时间不可持续
药品和医疗辅助品质量参差不齐
患者在选择医疗保健方面的信息不足
转诊较差或延迟

低收入国家/地区还受到地方、区域和国家各级卫生战略整合不力的影响。缺乏连贯的整体方法，缺少补充项目和联合思维的机会，往往导致灾难性的结果。在医学上被证明是最能挽救生命的方法之一——获得疫苗接种，最生动地体现了这一点。

一项针对孟加拉国、贝宁、巴西、柬埔寨、厄立特里亚、海地、马拉维、尼泊尔和尼加拉瓜的疫苗接种（结核病、白喉、破伤风和麻疹）研究令人震惊。

研究发现，在柬埔寨，只有不到 1% 的儿童接种了所有现有的疫苗，几乎五分之一的儿童根本没有接种疫苗。在海地最贫困的五分之一人口中，15% 的儿童根本没有接受任何介入治疗，17% 的儿童只接受了一项介入治疗。即使在尼加拉瓜，该国的统计数据在接受调查的国家/地区中是最有希望的，也只有 13.3% 的儿童接种了所有疫苗。[11]

显然，为确保医疗保健可及，而且可用，无论是在资金上还是在组织上都需要大量投入。否则，我们如何指望缩小低收入国家与发达国家之间的差距？

医疗保健对经济发展的影响

确保提供有效的医疗保健不仅对个人健康至关重要，而且对他们所居住国家/地区的经济“健康”也至关重要。正如世卫组织所指出的，健康状况的改善“对经济发展具有重要贡献作用，因为健康的人口寿命更长，生产力更高，储蓄更多。”[12]

全球对健康与经济增长之间的关系开展了广泛的研究。例如，《卫生经济学杂志》上发表的一项研究指出，发展中国家的经济表现随着公共卫生的改善显著而提高。[13]另一项研究表明，预期寿命每年增加一岁，经济增长率可提高 4%[14]。

早在 2001 年，世卫组织就成立了宏观经济与健康委员会 (CMH)，分析健康对发展的影响，并寻求健康相关投资促进发展中国家经济增长和公平的方式。

CMH 在其总结报告的行动纲要中建议，“低收入和中等收入国家应与高收入国家合作，扩大贫困人口获得基本卫生服务的机会。” 它还强调，迫切需要“加大对新技术和改良技术的投资，以抗击致命疾病”，以及在医疗保健领域“大幅增加全球研发资金”。

什么价位的优质医疗保健服务？

无论是个人还是国家承担医疗保健费用，所有治疗方法和药物都是有价的。因此，在许多方面，争取全球获得医疗保健的斗争反映的是消除全球贫困的斗争。

在这方面，仍有许多工作要做。世界银行的数据表明，世界人口约有 10%（7.34 亿人）每天生活费低于 1.90 美元（贫困标准）。[15]尽管近年来贫困趋势一直在下降，但预计在 2020 年期间，COVID-19 疫情会让全世界贫困人口增加 4-6 千万。[16]

目前，拉丁美洲和加勒比地区 4.1% 的人口（2590 万人）、中东和北非 5% 的人口（1860 万人）、南亚 12.4% 的人口（2.164亿人）和撒哈拉以南非洲 41.1% 的人口（4.133 亿人）生活在贫困之中。

在联合国开发计划署认定为“撒哈拉以南非洲”的 46 个非洲国家中，有 39 个国家（仅不包括厄立特里亚、布基纳法索、加纳、加蓬、赞比亚、博茨瓦纳和纳米比亚）无法为公民提供全民医疗保健。拥有 13.5 亿人口的印度，以及东南亚的越南、柬埔寨和印度尼西亚也同样如此。[17]

ALJ Healthcare Global Poverty

发展中国家普遍存在的以农业为主的社会，现金流在很大程度上依赖于在一年中的时间，以及是否有农产品可以出售来换取现金。一项研究表明，在雨季，柬埔寨农村居民更有可能依赖非处方药，而不是购买较贵的面对面治疗。[18]

人们还必须关注药物或治疗的直接成本之外的问题。对于生活在贫困线上或贫困线边缘的人来说，去医院或诊所的交通费用将是一个很大的障碍，更不用说离开家和不工作时的收入损失了。

所有这些都会让人陷入特别恶性的循环。印度的研究人员发现，每个贫困家庭每月的发病率为 1.2 次，85% 的贫困情况是由治疗疾病的费用造成的。[19]

显然，贫困是全球一部分人获得保健服务的直接和持久障碍，这一点让人很沮丧。

除了贫困之外，还有一个影响所有医疗保健服务问题的不变因素——人的因素。

文化和人为障碍

作为获得医疗保健平衡的一部分，还必须考虑人及其所处的社会，而这个社会或蓬勃发展，或步履蹒跚。甚至在人生的形成期，就会出现“富国”和“穷国”之间的差异。分界线？教育。

教育不仅是获得知识的关键，也是自我意识的关键。如果不清楚个人的基本健康权（或可用于改善或延长生命的干预措施的范围），就不能主张自己的健康权。

研究再次揭露令人震惊的不平等现象。

教科文组织统计研究所的数据显示，在乌干达（预期寿命：62岁）14-16 岁最贫困人口中，只有 12% 的人完成了小学教育；在巴基斯坦（预期寿命：67岁）20-22 岁的人中，只有 20% 的人完成了中学教育；在阿富汗（预期寿命：63岁），按每 100 名男性计，只有 33 名女性完成了初中教育；在也门（预期寿命：65岁）最贫困年轻妇女中，只有 21% 的人能够认字。[20][21]

在以后的生活中，这种强加的无知会以一些破坏性的方式表现出来。

其中一项就是自卑，老挝的一项研究表明，低收入社区缺乏自信，难以找到有资质的医生，难以驾驭复杂的医疗账单系统。[22]数据还显示，对卫生专业人员和保险公司等中介机构缺乏信任，这在柬埔寨等低收入的后冲突国家的村庄中很明显。[23]

围绕特定疾病的污名可能进一步阻碍人们获得治疗的机会。在某些文化中，这种羞耻和恐惧的有害思想甚至会与肺结核这样的流行疾病联系在一起。2017 年，全球新记录的肺结核病例约 1000 万，致死率为 3%。[24]例如，在巴基斯坦，接受调查的患者中有 50% 试图在家中治疗结核病，有 42% 到药店寻求买药治疗，[25]而不是勇敢地在医疗保健中心接受至关重要的面对面治疗。

人们也不应忽视性别差异。在发展中国家，许多女性发现，与男性相比，她们更难寻求（和负担得起）专业的医疗保健。乍得妇女的经历（预期寿命：54岁）就可以说明问题，研究表明，该国的男性在获得医药、治疗和知识方面拥有压倒性的优势。特别是对于农村妇女，这意味着疾病的发展在很大程度上依赖于其支持系统（丈夫、男性家庭成员）的质量及其有效动员他们的能力。[26]

在全球范围内，有如此多的因素决定着人们能否获得医疗保健服务，显然，没有单一的改善途径。那么，为促进医疗服务普及化，全球正在采取哪些战略呢？

应对获得医疗保健服务的挑战

很明显，发展中市场需要立即采取行动来改善获得医疗保健服务的情况。据估计，到 2050 年，全球 80% 的老年人将来自新兴市场。到 2050 年，越南 65 岁以上的人口将占全国人口的 21%（目前为 7%），而同期泰国 65 岁以上的人口可能会上升到 30%（目前为 10%）。再加上从现在到 2050 年人口激增（印度人口增长 46%，马来西亚增长 50%，菲律宾增长 65%），情况已是时不我待。[27]

如上所述，有些挑战是文化上的，因此需要人类去应对。因此，世卫组织以亚洲国家为例，确定了一系列步骤，这些步骤将为发展中市场的医疗保健服务带来快速的多人口效益：[28]

开展宣传活动，对人们进行医疗保健选择范围、可用性和费用方面的教育
加强社区参与，简化现金获取途径、改善交通环节和降低医疗保健成本
围绕性健康和避孕开展营销活动，帮助克服耻辱感和不必要的羞耻感
设立权益基金，用于补偿卫生服务提供者向符合条件的贫困人口提供的服务
提供零利率或低利率的社区贷款，用于在最需要时支付医疗费用
政府为低收入家庭购买医疗保险提供补贴
在社区提供基本保健服务，以解决偏远性这个问题
综合延伸服务，以克服运输限制
加强通信网络，确保在需要时能随时提供紧急运输服务
改进卫生服务管理，纳入监督、反馈和问责制
在有利的情况下，与外部提供商签订服务合同
设立固定费用，以阻止非正式支付制度

从更宽泛的角度来看，目前全球正在尝试多项战略，为取得进展提供了可能的路线图。[29]

例如，印度有几个邦正在尝试“辐射式”医疗保健模式。大型城市医院招募顶级医生，乡村诊所则在偏远地区提供基本医疗。后者可以将患者转诊给专业人士，必要时由医生通过视频会议提供帮助。

巴西已经与百时美施贵宝和葛兰素史克等大型制药公司建立了制造伙伴关系，承诺以固定价格和数量换取知识和技术转让。

在中国，政府正计划采取大刀阔斧的措施，通过加大公共医疗保健计划投资来改善其广阔疆域的医疗服务，目标是到 2020 年将卫生费用占 GDP 的比例从 2010 年的 5.5% 提高到 7%。

Sustainable Development Goal Targets 同时，联合国援引各国在应对 COVID-19 方面的巨大不同[30]，重申了其可持续发展目标 (SDG) 3：确保人人享有健康的生活，促进人人享有福祉[31]。

它的主要目标之一是确保全球卫生服务的普及，包括安全和负担得起的药品和疫苗。

从战略角度来看，它将鼓励更有效地提供医疗保健资金，改善环境卫生和个人卫生，关键是增加就医机会。

进入数字化未来

在这个全新的医疗保健世界，数字技术所带来的机遇处在最前沿，数字技术可能会改变游戏规则，为新兴市场中更多的人带来更好的医疗保健服务。[32]

想想非洲的困境吧，非洲人口占世界人口的 11%，但发病率却占 24%，医护人员仅占 1.3%。

Healthcare surgery 数字技术如何帮助弥合医疗保健差距？手机和平板电脑应用程序就是一个例子，它提供的无限机会可以让医疗保健变得更快速、更便宜。有一种技术方法在业界被称为 mHealth（移动医疗），它将医疗保健链中的各个利益相关者（患者、服务提供商、支付提供商和监管机构）联系在一起。

想象一下在不久的将来，即使与医院和诊所相距数千英里，患者也可以向专家咨询、预约医生、订购药品、支付服务费用或寻求健康建议。

想象一下远程诊断的真实画面，通过智能手机即可进行检验、转诊和急诊。

对政府而言，不需要多少令人信服的好处。此类应用程序还可以用作移动库存管理系统，为制造商和供应商提供药品和设备的实时库存信息。预算制定和规划瞬间变得更加灵敏。

数据收集甚至可以帮助监测疾病，帮助预测和限制疾病的爆发（目前的冠状病毒就是一个典型的例子）。2019年全球卫生安全 (GHS) 指数分析应该有助于在这方面集中思想，强调（甚至在 COVID-19 出现之前）各国欠缺防范大流行病的工作。该指数表明，国家卫生安全“在世界各地都很薄弱”，在接受调查的 195 个国家中，预防、检测和应对方面的平均分仅为 40.2分（满分 100 分)。[33]

数字医疗保健革命的潜力并不止于此。对于地域辽阔的国家来说，采用电子健康记录 (EHR) 系统可以从根本上简化患者信息的共享，从而加快医疗保健的获取速度，并提供更多的联合服务。在这方面，新手可以从发达市场的失误中吸取经验教训，比如 2015 年美国斥巨资（1 亿美元以上）实施的 EHR 计划，或者英国最终放弃了在国家医疗服务 (NHS) 体系中推出类似系统的努力。最新云技术无需众多专业程序员和数据中心，就可实现更高效的 EHR 解决方案。

如果对不那么富裕的国家来说，这一切听起来太遥不可及，那么即使是在新兴市场，手机的兴起也会让人振奋。例如，孟加拉国的智能手机数量在 2019 年增长了 37%。[34]德勤公司顾问的一份报告发现，截至 2018 年底，肯尼亚有 97% 的人可以使用智能手机，而三年前这一比例仅为 49%。[35]

人们想象已久的获得医疗保健服务的变革，可能只需按下按钮就能实现……

ALJ Healthcare Smartphone

为许多人提供医疗保健服务，而不是为少数人提供

如果我们漫不经心或缺乏想象力，全球医疗保健不平等很容易被视为“大到无法解决”的问题之一。然而，获得优质、高效的医疗保健是“生活基础设施”的核心，安利捷是其坚定的投资者。我们并没有被挑战所吓倒，反而对现在就能实现的潜在突破感到兴奋。

Fady Jameel, Deputy President and Vice Chairman, Abdul Latif Jam — Fady Jameel
安利捷副总裁兼副主席

“改善获得医疗保健的机会是一个复杂的难题，需要对需求和解决方案都有深刻的了解。不同的国家/地区，甚至同一国家/地区的不同社区都会有不同的需求和需要克服的挑战。它可能是技术、基础设施、分布、可用性，专业知识或任何其他障碍。充分解决这些问题一直是社会面临的最大挑战之一。但与以往相比，我们现在拥有的技术和专业知识可以让我们开始取得真正的进步。即将到来的机会让我兴奋不已，”安利捷副总裁兼副主席Fady Jameel谈到。

多年来，安利捷一直通过其研究实验室帮助那些最需要的人获取和得到医疗保健服务：位于伦敦帝国理工学院的 Jameel 研究所，又称 J-IDEA（安利捷疾病与应急分析研究所）；位于麻省理工学院（MIT）的 Jameel Clinic，又称 J-Clinic（安利捷健康机器学习诊所），以及同样位于麻省理工学院的 J-WAFS（安利捷水资源与食品系统实验室）。